Le protocole FAST plus en détail

Ce protocole est principalement indiqué dans les situations de traumatisme abdominal ou thoracique. Il est particulièrement utile chez :

• Les patients polytraumatisés instables, afin de guider rapidement les décisions opératoires ^[9].

• Les victimes de traumatismes contondants ou pénétrants, lorsque des hémorragies internes sont suspectées ^[4].

• Les contextes de médecine préhospitalière, pour évaluer la gravité et prioriser l’évacuation ^[6].

• Les situations critiques comme l’évaluation d’une hypovolémie ou la suspicion d’une tamponnade cardiaque ^[8].

Le protocole FAST présente de nombreux atouts, qui expliquent son utilisation croissante ^[2] :

Bien choisir sa sonde échographique

Identifier et scanner les différentes zones

Evaluation du Quadrant Supérieur Droit (QSD)

En plaçant la sonde dans la région épigastrique, vous devez être capable d’évaluer le foie, le diaphragme et la cavité péritonéale. L’un des points clés à explorer est l’espace de Morison, qui se trouve entre le foie et le rein droit. La présence de liquide libre dans cet espace est un signe évocateur de traumatisme hépatique ou rénal, indiquant potentiellement une rupture ou un hématome ^[4].

Pour évaluer correctement cette zone, identifiez les 8ème et 11ème espaces intercostaux sur le patient et placez la sonde à leur niveau, en vous assurant qu’elle est positionnée juste au-dessus de la côte. Une approche plus précise consiste à utiliser la ligne axillaire antérieure comme guide pour aligner la sonde de manière appropriée sur le flanc droit. Si le patient est en mesure de le faire, demandez-lui de prendre une grande inspiration et de bloquer sa respiration. Cela permet de mieux visualiser la zone hépatorénale, car l’inspiration provoque une descente du diaphragme, ce qui permet d’obtenir des images plus nettes du foie et de la région autour du rein. Ensuite, balayez doucement l’espace de Morison (l’espace hépatorénal) pour rechercher la présence de liquide libre ^[2].

Evaluation du Quadrant Supérieur Gauche (QSG)

Cette partie de l’examen échographique permet d’explorer la rate et le diaphragme gauche. La présence de liquide libre autour de la rate peut signaler un traumatisme splénique, complication fréquente après un traumatisme abdominal ^[9].

Pour identifier cette zone, vous pouvez utiliser la ligne axillaire antérieure comme repère, tout comme pour le QSD, mais il est important de noter que la cavité abdominale dans le quadrant supérieur gauche est plus haute et plus en arrière. Cela signifie que vous devrez scannez les espaces intercostaux 6 à 10 pour atteindre la zone où la rate et le diaphragme sont visibles et bien explorer cette région ^[11].

Evaluation de la région pelvienne (fenêtre sus-pubienne)

L’évaluation de la cavité pelvienne est essentielle pour détecter la présence de liquide libre, notamment dans le cul-de-sac de Douglas, chez la femme, ou dans la région recto-vésicale chez l’homme, ce qui peut indiquer un traumatisme abdominal bas ou une rupture d’organe, souvent en lien avec des blessures pelviennes, de l’utérus ou des ovaires chez la femme.

Pour explorer cette zone, commencez par localiser la symphyse pubienne et placez la sonde juste au-dessus, en la positionnant à l’horizontale pour examiner la cavité pelvienne. Il est important de tenir compte de l’état de la vessie du patient (vide ou pleine), car cela peut modifier la visibilité de la région pelvienne et vous demander d’ajuster la profondeur des paramètres échographiques. Si la vessie est pleine, cela peut gêner la visualisation du cul-de-sac de Douglas, mais si elle est vide, la vue sera plus claire, notamment pour observer les épanchements dans la région pelvienne. Balayez ensuite caudalement et céphaliquement pour obtenir une vue complète de la zone.

Chez la femme, l’espace à examiner est la poche recto-utérine, qui se situe derrière l’utérus et devant le rectum. C’est ici que le liquide libre s’accumule fréquemment en cas de traumatisme. Chez l’homme, la région à explorer est la zone recto-vésicale, qui se situe entre le rectum et la vessie ^[12].

Evaluation de la vue péricardique (fenêtre sous-xiphoïde)

L’examen de la zone autour du cœur est crucial pour détecter la présence d’un épanchement péricardique, qui pourrait entraîner une tamponnade cardiaque, une urgence vitale nécessitant une prise en charge rapide. La tamponnade cardiaque se produit lorsque du liquide s’accumule dans le péricarde, comprimant le cœur et empêchant son bon fonctionnement, pouvant alors entraîner un arrêt circulatoire si non traité rapidement ^[6].

Pour visualiser cette zone, commencez par localiser le processus xiphoïde, situé à la base du sternum, juste sous la cage thoracique. Utilisez ce repère pour positionner la sonde juste à côté du processus xiphoïde, sur la gauche du patient. Cette position permet d’obtenir une vue du cœur, en particulier de la zone péricardique, entre le cœur et le diaphragme.

Placez la sonde en direction de l’axe longitudinal du sternum, en orientant légèrement la sonde vers le bas et à gauche. L’image obtenue permettra de visualiser la cavité péricardique, un épanchement dans cette zone, même petit, peut être à l’origine d’une tamponnade.

Positionner correctement la sonde et ajuster les paramètres

Un des éléments clés pour réussir l’échographie FAST est de positionner correctement la sonde afin d’obtenir des vues claires et nettes, ce qui permet de maximiser les chances de détecter des épanchements.

Le positionnement exact de la sonde, ainsi que le choix de l’angle de balayage, dépendent directement des structures anatomiques spécifiques que vous souhaitez examiner ^[11].

Il est également essentiel d’adapter votre approche en fonction de la morphologie du patient.

Par exemple, chez un patient obèse, il peut être nécessaire de modifier l’angle de la sonde ou d’augmenter la profondeur d’exploration pour pénétrer à travers les couches de graisse. En revanche, chez un patient plus mince, les réglages seront différents. De plus, il peut être nécessaire de faire varier l’orientation de la sonde pour mieux visualiser certaines structures, comme le diaphragme, les espaces intercostaux, ou les zones péricardiques ^[7].

Les paramètres de l’image échographique doivent aussi être ajustés en fonction de la zone explorée et des structures à analyser.

Il est important de régler le gain pour contrôler la luminosité de l’image, afin d’éviter une image trop sombre ou trop brillante. La dynamique de l’image doit être adaptée pour améliorer la visibilité des structures internes en ajustant les niveaux de contraste. La profondeur de la sonde est un paramètre essentiel : une profondeur trop grande peut entraîner une perte de résolution, tandis qu’une profondeur insuffisante peut omettre des structures importantes. Enfin, la focale doit être ajustée pour obtenir un focus sur la zone spécifique que vous évaluez, permettant une meilleure définition des structures anatomiques ^[2].

Découvrez plus de conseils à ce sujet dans notre article : Comment ajuster les paramètres de la sonde convexe pour réaliser une échographie pulmonaire réussie ?

Réaliser un balayage rapide des zones

Le balayage des différentes stations doit être réalisé de manière systématique, structurée et fluide. Chaque zone de l’abdomen et du thorax doit être explorée avec soin pour ne pas manquer d’éventuels épanchements ^[7]. Utilisez un mouvement lent et continu, en suivant une trajectoire bien définie pour couvrir toutes les zones importantes de l’examen.

Il est essentiel de ne pas négliger les angles difficiles ou les zones anatomiques moins visibles. Par exemple, les espaces intercostaux peuvent être plus difficiles à visualiser en raison de la présence des côtes, et certaines structures, comme le cul-de-sac de Douglas chez la femme ou l’espace de Morison, peuvent être plus difficiles à atteindre. Ces zones sont souvent les premières à accumuler du liquide en cas de traumatisme, et il est crucial de les explorer minutieusement pour ne pas passer à côté de petites quantités de liquide libre ^[4].

L’un des aspects les plus cruciaux de l’échographie FAST est la capacité à interpréter rapidement les images. L’objectif de cet examen est de fournir des informations en temps réel pour prendre une décision clinique rapide. Pour cela, un opérateur expérimenté doit pouvoir accomplir l’échographie FAST en moins de 5 minutes, afin de recueillir rapidement les données nécessaires pour évaluer la présence d’un épanchement et pour déterminer si une intervention urgente est requise ^[9].

Identifier les épanchements

Lors de l’examen échographique, les épanchements apparaissent comme des zones anéchogènes (zones noires), car le liquide libre ne reflète pas les ondes ultrasonores de manière significative. Contrairement aux tissus solides qui créent des images échogènes (zones blanches ou grises), le liquide, qui est plus homogène, ne produit pas d’écho et se présente donc sous forme de taches noires sur l’écran de l’échographe ^[12].

Conclusion

Le protocole FAST représente une avancée majeure en médecine d’urgence, grâce à sa capacité à fournir des informations cruciales en un temps record. Bien qu’il ne remplace pas des examens plus détaillés comme le scanner, son rôle dans l’évaluation initiale des patients traumatisés reste fondamental ^[10].
Réussir un examen échographique FAST nécessite de la pratique, de la patience et une compréhension approfondie des différentes étapes du protocole. La maîtrise des techniques d’échographie, la bonne interprétation des images et la capacité à prendre des décisions rapides sont essentielles pour réussir cet examen critique dans un contexte d’urgence.

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Références

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