Comment réussir son examen échographique pulmonaire grâce au protocole POCUS ?

 

IDENTIFIER – MANIPULER – ANALYSER

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Par Jeremy Ott  /   le 4 juin 2021

diSplay U/S, simulateur d’échographie en ligne : module POCUS
L’efficacité de l’échographie pulmonaire dans le diagnostic de nombreuses pathologies n’est plus à démontrer. Il est désormais prouvé que l’échographie pulmonaire est plus efficace que la radiographie thoracique et ce dans bien des situations, on la retrouve notamment de plus en plus dans des approches complètes en association à d’autres méthodes d’imagerie médicale conventionnelle.1, 6
L’échographie pulmonaire a récemment fait ses preuves dans le cadre du diagnostic de la COVID 19 et mis en lumière la nécessité d’utilisation de certains protocoles standardisés, et notamment le protocole POCUS.2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11 
Quelles sont les différentes étapes à maîtriser pour réaliser un examen échographique pulmonaire dans le cadre du protocole POCUS ? Quels sont les points critiques de la procédure, et comment s’y prendre pour réussir son examen en appliquant le protocole standardisé POCUS ?
C’est ce que nous vous proposons de découvrir dans cet article ! Bonne lecture…
💡Vous souhaitez aller plus loin dans la démarche et mettre en pratique vos connaissances en échographie ? C’est possible, connectez vous en quelques clics sur notre simulateur d’échographie pulmonaire: diSplay U/S et retrouvez l’ensemble de la procédure à travers plusieurs exercices qui vous permettront de découvrir progressivement les bases et subtilités de ce protocole. A vos simulateurs,, prêt, simulez !
VOS OBJECTIFS
01 Identifier les étapes d’un examen échographique pulmonaire dans le cadre du protocole POCUS
02 : Apprenez à manipuler votre sonde pour générer les bonnes images
03 : analysez les signes distinctifs d’un scan pulmonaires normal ou présentant des anomalies

🔹 Bases du protocole standardisé POCUS & repères anatomiques

Note: Avant toute chose, n’oubliez pas d’ajuster les paramètres de votre sonde échographique, ces réglages simples et basiques vous permettront d’obtenir une image échographique lisible et pertinente. Découvrir comment régler les paramètres de la sonde dans notre dernier article
👉 Cf. article: Comment ajuster les paramètres de la sonde convexe pour réaliser une échographie pulmonaire réussie ?
Cf. “exercice “introduction à l’échographie pulmonaire” de diSplay U/S
Pour commencer, que veut réellement dire POCUS ?

POCUS est un acronyme qui signifie Point of Care Ultrasound ou en Français échographie au point d’intervention.

Plus concrètement, ce protocole standardisé a pour objectif la réalisation d’une échographie guidée selon une procédure définie, sans bouger le patient de là ou s’il se trouve. Cette procédure va permettre à l’opérateur la réalisant de poser un diagnostic pour ensuite déterminer la criticité de la pathologie identifiée et ainsi aiguiller la gestion du patient en fonction des éléments observés dans son analyse.
L’échographie au point d’intervention vient compléter l’examen physique, dans le but d’observer et interpréter des constats précédemment effectués qui ne seraient pas clairs. En pleine expansion, elle n’est pas limitée à sa définition exacte, et peut aussi être utilisée dans de multiples situations cliniques :
  • Le protocole POCUS permettra par exemple d’identifier la présence ou l’absence de résultats pathologiques spécifiques observés chez le patient.
  • Elle peut être déployée dans une unité de soins intensifs pour surveiller un traitement, ou dans un service des urgences pour exclure ou confirmer des résultats pathologiques graves.
  • Elle peut en effet également être utilisée pour rechercher des fluides libres dans l’abdomen et le thorax de patients traumatisés et peut aussi servir simplement dans le cadre d’un examen préclinique.
Pour réaliser cette procédure, l’opérateur va devoir analyser des fenêtres, et/ou zones d’explorations. Elles sont au nombre de 14 et se situent essentiellement sur les régions latérales, antérieures et postérieures. (Cf. images ci-dessous)

Pour réaliser cette procédure, l’opérateur va devoir analyser des fenêtres, et/ou zones d’explorations. Elles sont au nombre de 14 et se situent essentiellement sur les régions latérales, antérieures et postérieures.

pocus ultrasound protocol
L’emplacement des 14 fenêtres POCUS, image du simulateur diSplay U/S
Concernant les repères anatomiques permettant d’identifier les zones d’exploration mentionnées ci-dessus, intéressons-nous tout d’abord aux fenêtres postérieures. Il existe 6 fenêtres postérieures au total (numérotées de 1 à 6). Plusieurs repères anatomiques vous permettront de les localiser facilement.
pocus ultrasound protocol
Comment procéder ? La première étape de l’analyse des fenêtres postérieures consiste à repérer le centre de la colonne vertébrale. Une fois cette dernière repérée vous pourrez déterminer les lignes paravertébrales de part et d’autre de la colonne. Positionnez-vous ensuite avec votre sonde dans les angles inférieurs droits et gauches des omoplates pour repérer les fenêtres 4 et 1. Ces dernières se trouvent à quelques centimètres en dessous des omoplates sur les lignes paravertébrales droites et gauches précédemment identifiées.
pocus ultrasound protocol
Deuxième étape de la procédure, le repérage des fenêtres 5 et 2. Ces dernières se trouvent au croisement des lignes paravertébrales et de la ligne entre l’angle inférieur des 2 omoplates. Positionnez votre sonde sur le bord postérieur et médial de l’épine scapulaire droite pour trouver la fenêtre 5, et réaliser ensuite la même opération sur le bord postérieur et médial de l’épine scapulaire gauche pour y trouver la fenêtre 2.
pocus ultrasound protocol
Troisième et dernière étape de notre exploration des zones postérieures, la localisation des fenêtres 6 et 3. Pour ce faire, rien de plus simple, grâce à la réalisation de l’étape 1 et 2 vous avez normalement repéré les lignes paravertébrales et les bords postérieurs des épines scapulaires, en positionnant votre sonde à leur croisement vous y trouverez ensuite les 2 dernières fenêtres à analyser de la zone postérieure.
pocus ultrasound protocol
Attelons nous maintenant au repérage des zones d’exploration de la partie antérieure en commençant par nous positionner au niveau de la clavicule gauche (fenêtre 14), puis répéter l’opération sur la clavicule droite, (fenêtre 12) l’objectif de cette opération est de déduire les lignes médio-claviculaires en se basant sur la position des clavicules. Ainsi la ligne horizontale définie par les mamelons vous permettra de repérer les fenêtres antérieures, et ainsi de finaliser votre identification des fenêtres 11 et 13 de la partie antérieure.
pocus ultrasound protocol
Enfin, dernière étape du protocole, le repérage des fenêtres latérales. à commencer par la région latérale droite. En utilisant la ligne horizontale précédemment trouvée (pour rappel entre les mamelons) et la ligne médio-axillaire vous devriez maintenant être en mesure de trouver les fenêtres 7 et 8 latérales droite. Sur le même principe, on peut ensuite passer à la région latérale gauche pour y repérer les fenêtres 9 et 10 symétriquement opposées aux fenêtres latérales droites.
Si l’identification des 14 fenêtres est un élément critique de la procédure, il n’en constitue que la première étape. Dans la seconde partie de cet article nous allons maintenant vous présenter quelques astuces pour produire les bons scans tout en maîtrisant le paramètre temps.

🔹Manipulez efficacement sa sonde pour générer les bonnes images

Vous avez repéré les différentes fenêtres du protocole, il est maintenant nécessaire de les scanner pour analyser les bonnes images. Mais comment procéder ? L’échographie pulmonaire repose en grande partie sur une interprétation des artefacts résultant principalement de l’interaction entre les ultrasons et l’air au niveau de la surface pleurale.
Grâce à un positionnement optimal sur les fenêtres de scan et en manipulant correctement votre sonde dans les 14 zones précédemment identifiées vous serez en mesure de récolter des informations précieuses sur les poumons de vos patients. Cependant, attention, l’échographie pulmonaire a ses limites et ne peut être utilisée que pour interpréter les caractéristiques des tissus superficiels, par conséquent, les pathologies situées plus profondément dans les poumons resteront invisibles.
Afin de réaliser le scan de vos fenêtres, commencez par placer votre sonde sur votre patient. Dans le cadre du protocole standardisé POCUS les scans à réaliser se feront dans l’ordre des fenêtres précédemment identifiées en allant de la 1ere à la 14ème zone d’exploration, de la partie postérieure à la partie antérieure pour ensuite terminer votre examen par l’exploration des stations latérales droites et latérales gauches.
Pour générer des images correctes il faudra vous assurer d’avoir une large surface de poumon dans l’image échographique. Une fenêtre de scan n’est pas un point précis mais plutôt une zone à scanner.
Concernant l’échographie pulmonaire, toute la difficulté repose sur la capacité à scanner efficacement l’espace intercostal, l’objectif du protocole étant de scanner au moins un espace intercostal par station. Afin d’avoir l’image échographique la plus nette possible, la profondeur conseillée doit être d’environ 15 cm et le point focal doit correspondre à la ligne pleurale. En vous positionnant à son niveau, vous améliorerez grandement sa netteté. Enfin, il vous sera toujours possible d’ajuster les paramètres de votre sonde échographique de manière à bien reconnaître les artefacts s’ il y en a.
Comment être sûr de réaliser le scan optimal en 2 étapes?
La première étape consiste à identifier un pattern connu sous le nom de “signe de la chauve souris” et ainsi voir le mouvement sous-jacent du poumon. Le signe de la “chauve-souris” est essentiel pour identifier correctement la ligne pleurale, correspondant aux plèvres pariétales et viscérales. Une procédure d’échographie pulmonaire réussie se caractérise par l’identification de ce signe. (En résumé les ailes sont formées par deux côtes adjacentes, qui projettent une ombre acoustique, et le corps est la ligne pleurale occupant l’espace intercostal.)
La deuxième étape, une fois le “signe de la chauve souris” repéré consiste à faire tourner la sonde de sorte qu’elle soit perpendiculaire à l’axe longitudinal de l’espace intercostal. Cette manipulation va vous permettre d’ajuster votre sonde jusqu’à voir principalement du poumon dans l’image échographique.
En appliquant ces 2 étapes vous serez positionné de manière optimale pour faire une analyse de l’état du poumon de votre patient. Dernier paramètre, et non des moindre, Il est important de demander au patient de retenir sa respiration avant chaque scan de station et ensuite parcourir l’espace intercostal entre 10 et 20 secondes par fenêtre environ pour identifier les éléments nécessaires à votre analyse sans prendre le risque d’aggraver certaines lésions (temps de passage trop long) ou de passer à côté de certaines informations (temps de passage trop court)
Passons maintenant à l’analyse des images récoltées…

🔹 Signes distinctifs d’un scan d’échographie pulmonaire normal et anomalies

Vous avez repéré les différentes fenêtres du protocole, et réalisé vos scan, il est maintenant temps de passer à l’analyse de vos images échographiques. Une méthode simple et efficace pour détecter les anomalies d’une image échographique consiste à s’appliquer à apprendre à reconnaître les signes distinctifs d’un scan échographique pulmonaire normal. En comprenant les éléments distinctifs d’un scan “sain” vous serez ensuite en mesure d’avoir les bases nécessaires pour distinguer les potentielles anomalies dans votre image.
L’échographie pulmonaire repose sur l’interprétation d’artefacts, la plupart résultent de l’interaction entre les ultrasons et la surface pleurale. Cette dernière est composée de 2 couches (pariétale et viscérale). La reconnaissance de la ligne pleurale, de ses patterns et de sa dynamique est cruciale et constitue une étape clé lors d’un scan échographique réalisé de façon systémique.
Dans le cadre d’une image échographique d’un poumon normal vous devriez en premier lieu observer dans votre scan la paroi cutanée, apparaissent ensuite les côtes puis votre ligne pleurale. En parallèle de la ligne pleurale vous devriez trouver la ligne A et en perpendiculaire, au milieu de vos 2 côtes les lignes B, entourées de part et d’autre par les cônes d’ombres générés par les côtes. Autrement dit, les artefacts horizontaux et réguliers reproduisant la forme de la ligne pleurale sont appelés lignes A, et constituent un pattern présent dans les zones saines du parenchyme, ils indiquent un poumon sain.
Cependant, et à contrario, la distorsion ou l’absence de lignes A dans votre scan échographique doit être considérée comme une anomalie qui pourrait nécessiter une investigation plus poussée. En réalisant vos scans intercostaux, essayez d’identifier les différents artefacts, tous les artefacts autre que les lignes A peuvent être assimilés à des anomalies.

🔹 En conclusion

Pour réussir son examen échographique pulmonaire grâce au protocole POCUS l’ensemble des étapes ci-dessus doivent être maîtrisées. De l’identification des différentes fenêtres échographiques, en passant par la manipulation de la sonde dans les zones d’exploration, à la détection et compréhension des images. Il est important de ne négliger aucune de ces étapes pour être en mesure de repérer l’ensemble des signes d’une pathologie et lésions le cas échéant. En résumé, rien de bien compliqué si l’ensemble des aspects de la procédure sont respectés. Envie de vérifier ou parfaire vos connaissances ? N’hésitez pas à faire un tour sur diSplay U/S, notre simulateur d’échographie pulmonaire en ligne.
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Découvrez notre précédent article : comment ajuster les paramètres de la sonde convexe pour réussir une échographie pulmonaire ?
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Références

1Bourcier J.E., Paquet J., Seinger M., Gallard E., Redonnet J.P., Cheddadi F., Garnier D., Bourgeois J.M., Geeraerts T., Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. American Journal of Emergency Medicine (2014) 32, 115–118.
3Buonsenso, D., Pata, D., & Chiaretti, A. (2020). COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine https://doi.org/10.1016/s2213-2600(20)30120-x
4Manivel V., Lesnewski A., Shamim S., Carbonatto G., Govindan T., CLUE: COVID-19 lung ultrasound in emergency department. Australasian Emergency Medicine Australasia (2020) 32, 694–696.
5Mathews B.K., Koenig S., Kurian L., Galen B., Mints G., Liu G., MD, Soni N.J., Clinical Progress Note: Point-of-Care Ultrasound Applications in COVID-19. Journal of Hospital Medicine (2020) 15(6), 353-355.
6Nagarsheth K., Kurek S., Ultrasound Detection of Pneumothorax Compared with Chest X-Ray and Computed Tomography Scan. The American Surgeon (2011) 77, 480-483.
7Peng, Q.-Y., Wang, X.-T., & Zhang, L.-N. (2020). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Medicine https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
8Poggiali, E., Dacrema, A., Bastoni, D., Tinelli, V., Demichele, E., Mateo Ramos, P., … Magnacavallo, A. (2020). Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? Radiology200847. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200847
9Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti D. F., … Demi, L. (2020a). Is There a Role for Lung Ultrasound During the COVID-19 Pandemic? Journal of Ultrasound in Medicine https://doi.org/10.1002/jum.15284
10Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., … Demi, L. (2020b). Proposal for International Standardization of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19.Journal of Ultrasound in Medicine https://doi.org/10.1002/jum.15285
11Tung-Chen Y. Lung ultrasound in the monitoring of COVID-19 infection. Clinical Medecine (2020) 20(4), 62-65.